Obor, který se neobejde bez silné empatie
a soucitu, schopnosti naslouchání a nikdy nekončícího studia, to je jistě
psychiatrie. Jednou ze špiček psychiatrie u nás je profesor Zvolský, emeritní
přednosta Psychiatrické kliniky Univerzity Karlovy, držitel medaile Za zásluhy.
Spoluzaložil thymoprofylaktickou léčbu
lithiem. Značnou část svého studia a
praxe věnuje genetické psychiatrii. Píši věnuje, protože i přes blížící se
osmdesátku jej najdete pravidelně v jeho ordinaci na Smíchově, kde se se
zájmem věnuje svým pacientům. Má dva syny. Žezlo psychiatrie v tomto
případě bylo přeneseno z otce na syna, který se profesně realizuje v
zahraničí.
Komu byste doporučil věnovat se oboru
psychiatrie, čím by měl být člověk charakteristický?
Myslím, že důležité je mít empatii a mít
dost rád lidi, rád s nimi hovořit a mít pro ně pochopení. Umět hodně
poslouchat. To je dost velký úkol kněží a u nás to je podobné.
A také, aspoň pro mne, určitá fascinace
růzností lidských osudů.
Na čem byl závislý výběr vašeho odborného
zaměření?
Vždy jsem měl rád biologii. V Akademickém
gymnáziu jsme měli báječnou profesorku biologie, profesorku Jonovou. Konečně
otec měl vždy mimo své zaměstnání statek a zahradnictví jako svého koníčka. A
zaměření v psychiatrii bylo pro mě hlavně biologické, i když cesta šla
přes psychologii. To rozdělování na biologické a psychoterapeutické zaměření se
používalo dříve. My jsme tak zvaní práškaři a psychoterapeuticky zaměření
lékaři léčí hlavně slovem. Dnes už je výuka zaměřená oběma směry společně. To rozdělení
je i pro mne dnes již trochu obsolentní a oba směry se více prolínají.
Od kdy může psychiatr oficiálně dělat
praxi?
Samostatně může jedinec léčit jako
psychiatr vlastně až po určitém počtu let praxe se stanoveným obsahem curricula
a závěrečné specializační zkoušce – atestaci.
U těch, kteří mají o obor zájem, se to často
praktikuje tak, že pro studující jsou na klinikách zájmové kroužky. U
teoretických oborů je i možnost praktické výuky a s tím už přichází určitá
praxe. V mém případě byl zájmový kroužek rozhodující pro moji další
specializaci. Vztah žáka a pedagoga hodně ovlivní další profesní život.
Jak si můžeme praxi mediků, budoucích
psychiatrů představit?
Legendární profesor Vondráček míval
pravidelné čtvrteční, později páteční přednášky. To bylo takřka módní před
padesáti lety. Tyto přednášky navštěvovali medici, ale i studenti jiných fakult
– filozofové, psychologové, právníci. Vondráček jednak přednášel o
různých poruchách a také demonstroval některé pacienty osobně. Dnes už se od
toho upouští.
Z jakého důvodu se od toho upouští?
Dříve to byl jakýsi závazek pacienta, „sloužit“
studentům, a pokud odmítl spolupracovat, bylo to pohoršlivé pro profesora,
protože tím pacient porušil jakýsi závazek. Dnes je to jinak. Dnes by si bez
svolení žádný pedagog nemohl dovolit vzít pacienta k demonstraci bez jeho
svolení, nebo svolení rodiny.
Zažil jste z oboru někdy nějaké
obavy?
Myslím, že ne. Měl jsem ten obor tak rád
a natolik mě zajímal, že jsem na nějaké obavy nepomyslel. Jistě, pokud jsem
přišel na kliniku a byl jsem tam ze začátku sám, byl jsem trochu nervózní, ale
tehdy byl systém řízený primáři a člověk v nich měl určitou oporu a krytí.
Ale nyní si právě uvědomuji, že tady
hovořím poněkud lehkomyslně – obavy jistě byly, i starosti a úzkosti,
zda jste nepromeškal nebo nepodcenil zejména riziko sebevraždy, které našim
pacientům často hrozí.
Jaké jsou ideální začátky pro psychiatra?
Vždy jsem byl pro to, aby člověk začínal na
všeobecné úrovni. Nejlepší byla vždy psychiatrická léčebna, kde byl člověk více
odkázán sám na sebe a vlastní zodpovědnost, dostal se k mnoha případům, ke
kterým by se nedostal na klinice. Tam jsou určitá omezení právě v těch
příležitostech. Doporučil jsem tento postup i svému synovi, který se také začal
věnovat psychiatrii.
Jaké psychiatrické nemoci je možné úplně
vyléčit?
Některé vyléčit jde, ale nikdo nezaručí,
že se nevrátí. Je to například bipolární porucha, zvaná manio-deprese, kde
můžeme dosáhnout velmi dobrého léčení a návratu k normě.
Jaký obvyklý způsob léčby na manio-deprese
zabírá?
Čím je těžší a vyjádřenější, tím je lépe
diagnostikovatelná pro psychiatra. Pro okolí to nemusí být zaznamenatelné, ale
jsou různé projevy, které o tom svědčí. Způsoby jsou různé, právě u této
poruchy máme k dispozici velké množství léků.
Jak na to přijdete?
Pacient nám to buď sám řekne, nebo se na
to vyptáme, protože si to nemusí sám uvědomit.
Co s pacienty, kteří se snaží
příznaky skrýt a mlží?
Disimuluje, ano, stává se to. Nemusí mít
náhled, že má stavy deprese. Jakési příčiny nebo pseudopříčiny se v každém
životě velmi snadno najdou a pacient v nich vidí pravou příčinu svých obtíží.
Někdy pacient myslí, že si ji jaksi zaslouží. Ty příčiny se velmi snadno
najdou, ale v té depresi se pak zvětší a mají celkem neblahý vliv na
rozhodování jedince.
Jak odhalíte, že se nejedná jen o smutek,
ale o skutečnou depresi?
Když je to typická, těžší, vyjádřená
deprese, tak celkem rychle. Pokud se jedná o plíživou, začínající, mírnou
depresi, tak si to pacienti většinou nechtějí přiznat, ani ten stav jako
depresi nepoznají, a tam je to horší.
Čím je typický pacient s těžkou depresí?
Pomalu mluví, odpovídá tzv. po latencích,
jednoslovně, nechce se mu mluvit. Projevuje se to také z neverbální
komunikace. Vypadá smutně, ochable, je plačtivý.
Slouží vám ku pomoci spolupráce
s rodinnými příslušníky pacienta? V jakých případech je kontaktujete?
Ano, to je užitečná věc, ale opět, musí
s tím pacient souhlasit. Někdy se setkáváme s tím, že do toho lékaři
rodinné příslušníky zapojit nechtějí, protože to berou jako soukromou věc
pacienta. Podle mě se mohou dopustit značné chyby, protože to je cesta k tomu,
dozvědět se mnohé, co jim pacient nemusí říci, a to ovlivní i diagnózu.
Jak často je deprese příčinou sebevraždy?
Sebevražda pacienta je největším rizikem našeho
povolání. Někdy jsou to jen pokusy, které svědčí o tom, že jde spíše o volání o
pomoc než opravdovou chuť se zabít. Ale i ty mohou shodou okolností uspět.
Snadno můžeme toto riziko podcenit. Rodina
vás přemlouvá, abyste pacienta nenutili k hospitalizační léčbě, že ho budou
hlídat a „nespustí ho z očí“, ale neuhlídají ho.
Mohl byste hovořit o manio-depresi jako
nemoci této doby? Zdá se mi, že díky médiím, která o depresi často píší, to
skoro vypadá na období rozkvětu deprese…
To je i spor v psychiatrických
kruzích. I nám, odborníkům, se i bez statistik zdá, že počet nemocných stoupá a
konec minulého století a současná doba je dobou depresí. Něco na tom bude, ale
něco nemůžeme srovnávat, protože tak do čtyřicátých až padesátých let se populace
domnívala, že si pacient musí pomoci sám, že to je věc vůle, což někdy
přetrvává i dodnes.
O kterých nemocích, kterým dříve nebyla
věnována pozornost, ale nyní je, byste mohl hovořit?
Určitě autismus. Dnes se ukazuje, že
autismus je veliký vějíř poruch různého stupně, ale není vysvětleno, proč se
jeho frekvence tak zvýšila. Je spousta hypotéz o jeho příčinách, od genetických,
přes dietní, přemíru očkování po nezdravý životní styl. Osobně patřím k té
skupině, která by přičítala větší význam těm genetickým příčinám.
Když řekneme laikovi pojem genetika
v psychiatrii, co si má představit?
Molekulární genetika přinesla veliké
naděje na řešení příčin psychických poruch, protože přece jen psychické nemoci
jsou závislé hlavně na mozkových procesech a ty jsou oproti jiným orgánům
natolik složité, že jejich ovlivnění genetickými informacemi je mnohem
složitější, než jsme si mysleli. Jedná se o mnohem větší sadu genů a jejich
vzájemných interakcí. A ještě na různých místech se mohou vytvářet stejné
klinické symptomy a klinické poruchy. Jsou to tedy nemoci velmi heterogenního původu,
řekněme s omezenější paletou podobných klinických projevů
Spolupracujete v tomto směru i
s forenzními genetiky?
Já jsem spolupracoval s klinickými
genetiky. Ačkoliv tato metoda nebyla komunistickým režimem podporovaná a
považovala se spíše za pavědu, vedly ji u nás silné osobnosti a hodně toho prosadily.
Toto téma má ještě velkou budoucnost.
V jakém směru byste projevil obavy o
zneužití tohoto výzkumu?
Už teď jsou známé takové případy, varuje
se před nimi. Amerika má v tomto směru dost dobře vyvinuté zákonodárství
proti manipulaci a zneužití. Přesto zvlášť v Americe je to předmět
velikého byznysu. Prodej informací či ovlivňování toho, jaké genetické informace
se dají u dítěte vyloučit či jaké bude mít potomek oči, zda bude mít
předpoklady pro vrcholové sportování, matematiku a podobně. Stojí to hodně
peněz, ale lidé se o to zajímají. Ačkoliv mnohdy jde o zcela scestný program,
nezaručený výsledek.
Jaké metody psychiatrické léčby jsou
aktuálně považovány za nejúspěšnější? Můžete hovořit o nějakých novinkách,
které se osvědčily?
Rád bych hovořil o komunitní léčbě, která
se velmi dobře osvědčila. Ale je velmi nákladná, proto se stále primárně léčí
pacienti na odděleních v léčebnách. Ředitel bohnické léčebny vždy
propagoval komunitní zaměření psychiatrie, ale nebyl o to politický zájem
z hlediska ekonomického, protože je potřeba zaplatit více personálu. Ani
ne tolik doktorů jako psychiatrických sester, sociálních pracovníků a možnost
pohyblivosti týmů. Ve srovnání s jinými obory jde přitom o malé částky.
Dr. Bašný mladší o tom mluvil před deseti patnácti lety a platí to stále.
Výsledek takové léčby je mnohem lepší a humánnější. V severských zemích je
tato metoda preferována a opravdu rozvinutá.
I tam to stojí peníze, nezapomínejme, že seveřané
obecně mají daň z příjmů kolem 50 %, my nyní
kolem 22 %. Kromě toho třeba Norové bohatli ze svých mořských ložisek ropy. A mají neuvěřitelně hluboce zakořeněnou,
zjednodušeně řečeno, sociálně-demokratickou tradici v dobrém slova smyslu.
V jakých případech je třeba
potvrzení diagnózy více lékaři?
S tím se setkáte v soudním
znalectví, kde je potřeba potvrdit příčetnost, odpovědnost, či naopak.
V případech soudního procesu se
zřejmě setkáváte s tím, že obžalovaný by raději získal diagnózu, než aby
jej odsoudili jako svéprávného?
Ano, je to častý pokus.
Jakým způsobem na to psychiatr přijde?
Někdy možná může dojít k chybě…
Myslím, že úplně vyloučené to není. Je to
těžké zjistit. Konkrétní případ vám neřeknu, ale určitě se to může stát.
Profesor Mysliveček vždycky říkal, že pro tyhle případy je důležité hodně
dlouho a opakovaně s vyšetřovaným mluvit a on skoro vždycky vypadne
z role. Kolikrát je fascinující, jak lidé dovedou lhát a vymýšlet si.
Co je pro vás z hlediska diagnostiky
nejtenčí led?
To jsou případy poruchy osobnosti. Tam to
může být geneticky dané, vzniknout po traumatu a tak dále. Poruchy osobnosti
mohou vzniknout po těžké epilepsii, infekčních onemocněních či těžkých
traumatech například. Organické příčiny jsou zde jistě také.
Dokáže patolog zjistit při pitvě nějakou
psychiatrickou poruchu?
Většinou ne, kromě Alzheimerovy demence a
několika jiných demencí, kdy vlastně to pravé potvrzení, že o alzheimera šlo,
pochází až z patologického stolu. Ale nezapomínejme na neurosyfilis, kterou
můžeme diagnostikovat přesně již v jejím průběhu po poměrně dlouhou dobu.
Kolik existuje oficiálních
psychiatrických diagnóz?
To by vám řekl přesně Cyril Höschl nebo
Jiří Raboch, dalo by se to spočítat z předepsaných manuálů. My máme MKN-10
podle evropské klasifikace. Psychiatrické diagnózy se rozmnožily doslova
enormně.
Jsou nějaké nemoci, ve kterých se
s ostatními lékaři shodnete jednoznačně, a naopak, kde se neshodnete
nikdy?
Stručně a poněkud povrchně řečeno asi na
nejtenčím ledu se pohybujeme u případů poruch osobnosti, kde se hranice mezi „ještě
normálním“ chováním a „již abnormálním“ pohybuje na hraně břitvy. Tam se může
diagnóza různých psychiatrů nejvíce lišit, což nás diskvalifikuje. Jednoznačná
shoda může být spíše u psychotických poruch, zejména u bipolárních poruch a
méně často u schizofrenie. Stále však platí Vondráčkovo dictum, že jsou
poruchy, na jejichž diagnóze se všichni psychiatři shodnou, ale také ty, kde
každý zastává diagnózu diametrálně odlišnou.
Jaký je váš názor na léčení rodinného
příslušníka, když je lékař v rodině k dispozici?
Nejsem toho zastáncem. Pokud je to možné,
doporučuji vyhledat jiného lékaře, který bude mít odstup. Ten nikdo
z rodiny nikdy nemá.
Podařilo se vám získat díky vaší práci
lepší odhad na lidi?
Neřekl bych, že jsem v tom až moc
dobrý. Znám lidi, určitou část kolegů, podle kterých jsem si všímal, kdy „moje
akcie“ stoupají a kdy klesají. To se viditelně měnilo. Bylo to markantní, ale
spíše zábavné. (smích)
V jakém případě vás zklamal přístup
některých kolegů ve vašem oboru?
Když jsem byl proděkanem pro zahraniční
věci na naší fakultě, což je doba, na kterou rád vzpomínám, rád jsem to dělal.
Když jsem odešel, byl jsem překvapený, že lidé najednou skoro ani nepozdravili,
jako bych nebyl. Mluvil jsem o tom se svým tehdejším nadřízeným a on mi řekl: „Ale
Petře, to si musíš zvyknout, že ses stal skleněným, že nejsi vidět.“ Tehdy mě
to mrzelo, trochu, ale také mě to překvapilo, že jsem byl ve skutečnosti tak „prestižní“.
Když se ohlédnete za svojí praxí, kdo
z pacientů vás nejvíc ovlivnil?
Během praxe jsem poznal mnoho zajímavých
pacientů, a pokud mohu, použiji ty případy anonymně v přednáškách. Často
s obdivem vzpomenu na ty, kteří byli hodně poškození a zvládli nejen svůj
život, ale ještě se postarat o někoho dalšího. Jeden takový pacient, který byl
z chudých sociálních poměrů, byl krátce po porodu odložen svojí matkou do dětského
domova. Ona se o něj vůbec nestarala. Ve středním věku dostal akromegalii, což
je tělo znetvořující nemoc. Zvětšoval se mu nos, končetiny. Dá se s tím
žít, ale znetvořující to je. Tento muž se po čtyřiceti letech ujal své matky,
která se nemohla o sebe sama postarat. Když jsem se ho zeptal, jak to zvládne a
kde se to v něm vzalo, když ona sama ho odložila, odpověděl mi: „Je to
moje matka.“
Děkuji za rozhovor.
Prof. MUDr. Petr Zvolský, DrSc. (12. září 1933, Praha – 29.října 2014, Praha)
- profesor psychiatrie, emeritní přednosta Psychiatrické kliniky University Karlovy – 1. lékařské fakulty
- čestný člen Světové psychiatrické asociace (WPA)
- v letech 1993 – 1999 působil jako regionální zástupce WPA pro Střední a Východní Evropu
- v letech 1994 – 1998 předseda České psychiatrické společnosti
- publikoval více než 140 vědeckých prací v oblastech svého odborného zaměření (dědičnost duševních poruch, psychopatologie, diagnostika a léčba psychických onemocnění a poruch)
- pracoval také jako klinický a vědecký pracovník na psychiatrickém oddělení Faculty of Health Sciences, McMaster University, Hamilton v kanadském Ontariu a v Maudsley Hospital – Institute of Psychiatry v Londýně
Text: Michaela Lejsková
Oficiální stránky Petra Zvolského: www.zvolsky.cz
Foto: Robert Vano www.robertvano.cz
Vytvořeno ve spolupráci s Žofín
Garden www.zofingarden.cz
Korektura textu: Alžběta Strnadová
Produkce: Michaela Lejsková
Publisher: magazín Best of www.ibestof.cz